Hoy os traemos un caso clínico de luxación de rótula. Ya hemos publicado un post sobre luxación de rótula en el que explicábamos qué es, tipos, epidemiología, datos anatómicos, síntomas, grados y tratamiento. Hoy toca llevar esa teoría a la práctica ¿Existe mejor opción de conocer qué es una luxación de rótula, como se diagnostica y se trata, que mediante un caso real?

Os recomendamos que echéis un vistazo al post de luxación de rótula antes de ver éste para así entender de lo que hablamos en este con mayor facilidad.

Historia clínica del caso de luxación de rótula

Acude a consulta un perro de raza Caniche, de 3 años de edad, macho y castrado.

Viene debido a que, desde hace unos días, a veces, no apoya la extremidad posterior izquierda. Además, desde que era cachorro al andar da pequeños saltos, en ocasiones con la extremidad posterior derecha, otras veces con la izquierda, pero nunca le habían dado importancia.

Examen clínico

Peso 3 Kg, programa de desparasitación y vacunación al día.

Exploración general: temperatura, auscultación cardiopulmonar, color de mucosas y tiempo de relleno capilar dentro de la normalidad.

En consulta el paciente presenta claudicación de la EPI (extremidad posterior izquierda), es decir, cojera.

Como ya explicábamos en el mencionado post de luxación de rótula, la luxación puede ser medial (LMR) que es cuando la rótula se desplaza hacia la cara interna; o lateral, (LLR) hacia la cara externa.

Exploración en luxación de rótula

Para realizar una correcta valoración de la rodilla, se deben mantener la cadera y rodilla extendidas, sujetar el tarso con una mano y palpar la rótula con la otra, girar hacia medial el tarso y así se verifica si existe LMR. En este caso se comprueba que, con la EPI en extensión, la rótula está fuera del surco troclear y mediante presión se puede recolocar en su lugar, pero vuelve a luxarse. Por lo que se diagnostica LMR grado III.

Además se aprecia crepitación de la articulación, un sonido articular de roce o tipo chasquido, como si raspase. El paciente muestra dolor durante la manipulación.

Repitiendo el mismo proceso pero girando el tarso hacia lateral, se comprueba la ausencia de luxación lateral.

Se explora también la extremidad posterior derecha, en la cual se evidencia LMR grado II y ausencia de dolor a la manipulación. Esto nos lleva a recomendar primero, el tratamiento quirúrgico de la EPI puesto que existe claudicación (cojera) y dolor.

Además, en ambas extremidades se realizan la prueba de cajón craneal y compresión tibial, ambas negativas. Lo que indica que no existe rotura de ligamento cruzado anterior, aunque se debe comprobar intraquirúrgicamente.

Prueba de cajón craneal y compresión tibial

La prueba de cajón craneal consiste en agarrar con una mano el fémur poniendo el dedo índice en la rodilla, donde estaría la rótula, y con la otra mano se agarra la tibia. Al intentar desplazar la tibia hacia craneal (hacia delante), se puede comprobar la rotura del ligamento ya que, si está roto el ligamento, habrá desplazamiento de la tibia. En cambio, si el ligamento está bien, no habrá desplazamiento de la tibia.

La compresión tibial consiste en fijar el fémur con una mano y con la otra se flexiona el tarso. Si está roto el ligamento, la tibia se desplazará hacia craneal. Además, si hay desplazamiento habrá dolor.

Se exploran también el resto de articulaciones de las extremidades posteriores para verificar que no existe, además, otra patología.

Técnicas diagnósticas utilizadas en luxación de rótula

Mediante la palpación se obtiene un diagnóstico definitivo, pero además se realiza un estudio radiográfico, bajo sedación, usando Medetomidina 1 mg/ml (Seda-Start; Braun) dosis 8 μg/kg y Butorfanol 10 mg/ml (Torbugesic solución inyectable; Zoetis) dosis 0.2 mg/kg, vía intramuscular.

Se realizan proyección medio-lateral de ambas extremidades posteriores y proyección ventro-dorsal; estas pruebas ayudan a corroborar el grado de luxación rotuliana que previamente se ha determinado durante la palpación. También determina si existe o no algún grado de deformación ósea tanto en el fémur distal como en la tibia proximal, observando en este caso la desviación medial de la tuberosidad tibial y LMR en la EPI.

Diagnósticos diferenciales y definitivo

• Rotura de ligamentos cruzados.
• Necrosis avascular de la cabeza del fémur.
• Luxación coxofemoral.
• Esfuerzos musculares.
  • Con las pruebas realizadas se llega al diagnóstico definitivo de LMR, grado III en EPI.

Tratamiento

Se recomienda tratamiento conservador en casos de luxación de rótula de grado leve y cuando el animal no presente cojera. El tratamiento conservador está basado en antiinflamatorios, condroprotectores, rehabilitación y ejercicio controlado.

En el resto de los casos se recomienda tratamiento quirúrgico. La corrección quirúrgica de LMR está basada en la realineación del mecanismo del cuádriceps y la estabilización de la rótula dentro del surco troclear. Existen una amplia variedad de técnicas óseas y de tejidos blandos. Normalmente se aplica una combinación de varias técnicas en el mismo paciente para corregir esta patología. La decisión de qué técnicas usar se basa en los hallazgos radiográficos (deformidades óseas, desplazamiento medial de la tuberosidad tibial, etc.) y la evaluación intraoperatoria (por ejemplo, profundidad de la tróclea femoral).

Analítica

Previamente a la cirugía se realiza un análisis sanguíneo que consta de hemograma y bioquímica, en el que todos los parámetros están dentro del rango fisiológico.

Electrocardiograma

No se observan alteraciones reseñables

Protocolo anestésico en la cirugía de luxación de rótula

Premedicación

– Carprofeno 50 mg/ml (Rimadyl solución inyectable; Zoetis) vía subcutánea, dosis 4 mg/kg. Administrado 30 minutos antes de la cirugía.

– Cefazolina 1 g/4ml (Cefazolina solución inyectable IV; Normon) vía intravenosa, dosis 20 mg/kg. Se administra 30 minutos antes de la cirugía.

– Medetomidina 1 mg/ml (Seda-Start; Braun), dosis 10 μg/kg, vía intramuscular.

– Metadona 10 mg/ml (Semfortan; Dechra), dosis 0.4 mg/kg, vía intramuscular.

– Midazolam 5 mg/ml (Midazolam; Normon) dosis 0.15 mg/kg, vía intramuscular.

Inducción y mantenimiento anestésico

Inducción mediante Propofol 10 mg/ml (Propofol Lipuro; Braun), dosis 1 mg/kg, vía intravenosa.

Tras intubación endotraqueal con tubo número 4, mantenimiento con anestesia inhalatoria mediante Isoflurano al 1.5% (Isothesia; Henry Schein). Circuito semicerrado con tubo corrugado. Monitorización electrocardiograma, pulsioximetría, presión arterial, capnografía y temperatura corporal.

Intraoperatorio se administran dos bolos de Fentanilo 50 μg/ml (Fentadon; Dechra) a 5 μg/kg intravenoso.

Procedimiento quirúrgico

Con el paciente colocado en decúbito lateral derecho y el miembro preparado desde la línea media dorsal hasta la articulación tarsal, se realiza el abordaje quirúrgico mediante incisión cutánea craneolateral a 4 cm en proximal a la rótula y se extiende 2 cm por debajo de la tuberosidad tibial.

Igualmente se incide tejido subcutáneo a lo largo de la misma línea. Posteriormente se hace incisión parapatelar a través de la fascia lata hacia distal sobre la tuberosidad tibial.

En este caso se realiza uno de los tipos de Trocleoplastia, denominada Surcoplastia en cuña. Con una sierra manual se crea una cuña en forma de V en la tróclea femoral y se retira temporalmente.

Con una sierra manual se crea una cuña en forma de V en la tróclea femoral y se retira temporalmente.

El defecto resultante en la tróclea es ampliado con otro corte de sierra en el borde, paralelo al corte anterior, para retirar otra lámina de hueso. Cuando la cuña de hueso-cartílago original es realojada en el defecto, da lugar a un surco troclear más profundo. Cuando se reemplaza la cuña de hueso, se coloca en el nuevo surco compuesto por cartílago hialino y cuyos bordes se rellenan con fibrocartílago. La cuña osteocondral permanece en su sitio debido a la fuerza de compresión de la rótula.

Transposición de la cresta tibial

Posteriormente se realiza la transposición de la cresta tibial. Se separa el músculo tibial craneal de la cresta tibial y es elevado lateralmente, se comienza la osteotomía de la tuberosidad tibial, con una sierra manual, de proximal a distal conservando la unión perióstica distal.

Entonces, y con la rodilla en extensión, se desplaza la tuberosidad tibial lateralmente para lograr la realineación del músculo cuádriceps, rótula, tendón rotuliano y tuberosidad tibial. Se colocan dos agujas de Kirschner de 0.8 mm para fijar la tuberosidad tibial en la nueva posición, siguiendo una dirección ligeramente distal y caudomedial.

Hay que asegurarse de que las agujas queden colocadas proximalmente al punto de inserción del tendón rotuliano, para disminuir el riesgo de fractura, y también de que traspasan suficiente hueso a nivel de la tuberosidad tibial y la cortical caudal de la tibia.

En muchos casos, como último paso se taladra un túnel en el hueso, transverso, distal y ligeramente caudal a la extensión distal de la osteotomía, y se coloca un cerclaje a través del mismo y alrededor de las agujas en forma de 8 para crear una banda de tensión. En este caso no es necesaria la colocación del cerclaje porque el paciente es de pequeño tamaño. Esta fijación contrarresta la fuerza de distracción del mecanismo del cuádriceps.

Por último se realiza la sutura por planos, comprendiendo la cápsula articular, con patrón simple discontinuo, tejido subcutáneo y piel con patrón simple continuo, sutura 3/0 monofilamento absorbible.

Progreso subsiguiente

Una vez finalizada la cirugía, se realizan radiografías postoperatorias para evaluar la corrección de la luxación de rótula y la adecuada localización de los implantes.

Se repite la administración de Metadona 10 mg/ml, 0.4 mg/kg, vía subcutánea, 4 horas después de la dosis preanestésica.

Se da el alta al paciente el mismo día de la intervención, continuando en casa con el siguiente protocolo de medicación y cuidados postquirúrgicos:

• Tramadol gotas orales 100 mg/ml, dosis 2 mg/kg cada 8 horas durante un día, dos días cada 12 horas y dos días más cada 24 horas.
• Carprofeno 20 mg (Rimadyl comprimidos masticables; Zoetis) dosis 4 mg/kg/24 horas. Medio comprimido cada 24 horas, después de comer, durante 3-4 días.
• Cefalexina 75 mg (Therios comprimidos; Ceva), dosis 20 mg/kg/12h. 3/4 comprimido cada 12 horas durante 6 días.
• Famotidina 2 mg (Famotidina comprimidos; Xalabarder); dosis 0.5 mg/kg/12h. 1 comprimido cada 12 horas media hora antes de la comida, durante 3-4 días.

Se recomienda aplicar frío en la zona durante 10 minutos, 3 veces al día durante las primeras 72 horas para disminuir dolor e inflamación. Tras este tiempo se debe comenzar la aplicación de calor y ejercicios pasivos de rango de movimiento suaves, 2 veces al día, realizando 15 repeticiones. Restricción de la actividad a ejercicios de fisioterapia específicos y paseos con correa durante 6 semanas.

Tras este tiempo, se vuelven a hacer radiografías de control para evaluar la consolidación del hueso y verificar la estabilidad de los implantes, observando que el paciente está progresando adecuadamente y la osteotomía está consolidando adecuadamente.

Es imprescindible un correcto tratamiento postquirúrgico para que estos animales empiecen a utilizar la extremidad operada de forma temprana.

Y hasta aquí…

Con el caso clínico de luxación de rótula. Esperamos que os haya parecido interesante y os pueda ayudar a resolver posibles dudas.